구조주의 가족치료 : 치료목표, 치료과정

◈ 구조주의 가족치료 (Structural Family Therapy)

 

6. 치료목표

구조주의 가족치료는 문제나 증상의 제거가 아닌 역기능적인 가족 구조의 재구조화이다.

재구조화를 위해서는 다음과 같은 지침을 고려하여야만 한다.

➀ 부모와 자녀간의 명확한 위계질서 확립으로 권위를 행사함: 가족 위계질서를 적절히 확립한다. 부모가 권위와 책임을 맡고 부모의 권위를 바탕으로 부모-자녀간의 세대 간의 차이를 인정하는 구조를 확립한다

➁ 부부의 연합과 일관성있는 양육방식: 부모가 연합한다. 부모는 서로 지원하고 적응함으로써 자녀에게 통일된 모습을 보임으로써 자녀와 연합하는 역기능을 막을 수 있다.

➂ 부모가 연합된 모습을 보이므로 자녀들이 동년배의 형제자매 체계로 기능하도록 한다. 자녀들끼리의 협상하고 갈등이나 차이를 해결하고 서로를 존중하도록 지원할 수 있도록 한다.

➃ 부부 하위체계는 부모 하위체계와 분리되어 존재하도록 한다.

➄ 경계선이 경직되거나 분리된 가족을 대상으로 치료할 경우, 가족원간의 상호작용 빈도를 증가시킴으로써 분명한 경계선을 갖도록 돕는다.

➅ 경계선이 밀착된 가족을 대상으로 치료할 경우, 개인이나 하위체계가 서로 분화하도록 돕는다. 자녀의 발달 단계에 따른 차이를 존중하고 자녀연령에 맞는 활동을 독자적으로 한다.

⑦ 가족구성원들의 적절한 역할과 책임감 조성

⑧ 기능적인 의사소통과 상호교류 활발

⑨ 가족구성원 중 희생양에서 벗어나 가족의 결속력 구축

⑩ 가족체계의 상호교류 규칙을 재구조화

 

7. 구조주의 가족치료의 과정

구조적 가족치료는 치료자가 가족과 합류하여 지도자의 위치를 확보하고 가족구조를 확인한 후 가족구조를 재구조화하는 단계로 이루어진다.

 

① 교류와의 합류(치료자는 기존의 가족구조인 패턴에 합류한다)

적응하기 (유지하기)	치료자가 가족구조를 지각하고 분석할 때, 가족구조를 의도적으로 지지해주는 방법
추적하기 (따라가기)	치료자가 가족의 기존교류의 흐름에 거슬리지 않고 뒤따라가는 방법
흉내내기 (모방하기)	치료자가 가족의 행동유형, 속도, 감정을 판토마임하는 것처럼 모방하는 것

 

② 교류의 창조(가족의 역기능적 구조를 평가하고 사정한다)

실연화	가족에게 역기능적인 가족성원 간의 교류를 실제로 재현시키는 것
구조화	가족교류 유형에 영향을 주기 위하여 가족에게 관여하는 방법을 의도적으로 구조화하는 것

 

 

③ 교류의 재구성(가족의 기능적인 역할을 수행하도록 환경을 조성하며 재구성한다)

재정의	증상을 바라보는 가족의 시각을 바꿔서 교류유형을 변화시키려는 기법
긴장고조	상호교류유형을 차단시키는 것
과제부여	가족에게 어떤 특정의 교류에 관여하는 과제를 주는 것
증상활용	증상에 초점을 두는 것

 

1) 진단과 계약

구조주의 가족치료에 있어서 진단이란, 치료자가 가족과 합류하면서 관찰하고 경험한 것에서 생겨난 작업가설이다. 치료자는 IP를 단순히 전체 체계에 영향을 미치는 하나의 문제를 가장 눈에 띄는 방법으로 표현하고 있는 가족원이라고 간주한다. IP에게 특별한 배려가 필요하기는 하지만 치료적 개입의 대상은 전가족이 되어야만 하는 것이다. 그렇기에 치료자는 가족 전체를 대상으로 하여 가족 내에 직접 합류하고 적응하는 과정에서 얻은 정보를 바탕으로 진단하게 된다.

이때, 진단을 내리는 평가의 관심영역은

① 가족구조를 고려하고 그 구조의 상호작용 유형과 대체 가능한 다른 유형을 고려한다.

② 치료자는 체계의 융통성과 재구조화의 능력을 평가하는 데, 이는 체계의 연합과 제휴 및 변화하는 상황에서 반응하는 하위체계의 움직임으로 나타난다.

③ 치료자는 가족체계의 공명성, 즉 개인의 행동에 대한 민감성을 조사한다.

④ 치료자는 가족의 생태계 내의 긴장과 지지의 근원을 분석하며 가족의 생활 상황을 검토한다.

⑤ 가족의 발달단계와 각 단계에 맞는 업무의 수행 상태를 점검한다.

⑥ 가족이 선호하는 교호작용 유형을 유지하기 위해 IP의 증상이 어떻게 이용되고 있는지를 알아본다. 또한, 진단은 가족이 치료자에게 어떻게 반응하는가 하는 방법을 포함하며 치료자가 가족에게 미치는 영향도 가족진단의 일부가 된다.

 

▶가족이 치료자에게 동화하고 치료자에게 적응하며 재구조화 하거나 아니면 재구조화 시키는 개입에 저항함에 따라 상호작용적으로 진단도 끊임없이 변화한다. 상황과 관련되어 진전되는 진단의 장점은 치료적 개입을 위한 발판을 제시한다는 점이며 이런 과정으로 인하여 진단과 치료는 분리되지 않는다.

▶치료체계 형성의 필수적인 요소는 치료 계약의 동의이다. 가족과 치료자는 문제의 성질과 변화의 목표에 대해 의견이 일치해야 한다. 계약도 진단과 마찬가지로 치료가 진행됨에 따라 발전한다. 이러한 치료계약은 치료의 전략을 구체화시킬 수 있는 훌륭한 도구가 될 수 있다.

 

2) 합류(joining)와 적응

구조주의 가족치료에서 치료자의 위치는 가족 밖에서 가족을 관찰하고 조정하는 곳에 있는 것이 아니다. 치료자는 가족체계 안에서 때로는 가족체계의 한 성원으로 때로는 가족의 지도자로 함께 호흡하며 치료 전체를 진행해 나아간다. 그렇기 때문에 치료자의 우선적인 과제는 가족체계 안에 최대한 빨리 합류하여 조화롭게 적응하는 것이다. 치료자 자신이 가족체계의 경험에 융화되어야 한다. 가족체계에 합류하기 위해서 치료자는 가족의 조직과 스타일을 받아들이고 그것과 조화를 이루어야 한다. 또한 가족의 상호작용 유형과 그 강도를 경험하여야 한다. 이와 같은 과정을 통해 가족을 친밀하고 경험적인 방법으로 알고 이해하는 것이 가족치료의 중요한 요소이다. 가족은 치료자가 가족체계에 들어가서 완전히 일치했을 때에만 움직이게 된다.

합류는 치료자가 가족 상호작용의 일원이 되는 것으로 치료적 관계형성을 위한 치료자의 자발적 행동이며 가족에 잘 합류하기 위해서는 적응 능력이 있어야 한다.

합류는 수용적인 방식으로 말하기, 말할 기회를 동등하게 부여하기, 부정적인 지각을 긍정적인 인식으로 재정의하기, 강점을 부각하기, 긍정적인 행동을 강화하기, 내담자의 염려를 확인하기, 각각의 모든 사안 다루기, 긍정적인 상호작용 분위기를 이끌어 내기, 내담자의 언어나 개념 사용하기를 통해 성공적으로 이루어 질 수 있다.

 

***치료자의 역할

지도자적 위치로 가족에 대한 개입에 적극적이며 권위적이다. 가족을 때로는 지지하고 교육하며 안내한다. 교사, 지도자, 지지할 수 있는 친구의 역할.

① 지도력을 가지고 가족에 합류한다.

② 가족의 구조를 파악한다

③ 구조를 변형시키기 위해 개입한다

 

초반에 가족들은 서로가 공격적이고 할 이야기가 많고 이해받지 못하고 있다고 생각한다. 이런 감정을 조금 무너지게 할 수 있는 방법은 가족의 말을 모두 경청하고 공감해 주는 것이다.상호 간의 공감적인 연결을 느끼도록 가족들에게 다가가는 것이 치료자의 기술이다. 치료자가 초반에 상호과정으로 가족을 따르고 합류하면 그 다음 단계로 가족들은 곤란하고 역기능적인 유형을 좀 더 지양하면서 기능적인 구조로 향하는 치료자를 따르는 것이 가능해진다. 가족의 구조 행동패턴이 역기능적이라고 해도 그것은 가족의 강력한 지탱임을 인식하면서 치료자는 그 자체를 존중해야 한다.

 

***가족의 구조 확인 - 가족구조는 가족의 상호교류 과정에 대한 치료자의 관찰을 통해서 파악할 수 있으며 치료자는 가족의 각 하위체계는 제대로 기능을 하는지, 개인 간 혹은 하위체계 간 경계선은 어떠한지, 기족의 위계 구조는 적합한지를 파악한다. 구조적 모델은 치료자가 가족구조에 대해 사전의 가정을 하지 말고, 가족의 상호교류를 관찰하고 실연하게 함으로써 가족의 유형과 구조를 파악하도록 강조한다.

 

- 특정 가족구조의 경우 몇 가지 가정을 도출 할 수 있다

➀ 한부모와 한 자녀로 구성된 가족 - 두 사람 간에 모호한 경계선을 형성하고 서로 지나치 게 의존하는 경향이 높다.

➁ 한부모와 여러 자녀로 구성된 가족 - 장남이나, 장녀가 부모역할을 하는 자녀로서의 책임을 맡으므로 인해 형제간의 불평과 자녀 자신의 적절한 발달과 성장이 이루어지지 않는 문제가 있다.

➂ 3세대 가족 - 자녀에게 어머니 역할을 하는 사람이 어머니인지 아니면 할머니인지 분명 하지 않을 수 있다. 세대 간의 역기능적 연합이나 동맹이 부부나 부모 하위체계의 기능을 방해 받는 것이다.

④ 혼합가족 - 친부모와 계부모에 대한 자녀의 충성심 갈등 및 상실감의 미해결, 부부 하위 체계 확립의 어려움, 공동양육자 간의 갈등과 관련될 가능성이 크다. 부부체계가 건강하게 기능할 수 있도록 도와야 한다.

 

3) 재구조화

역기능적 가족구조에서 기능적이고 바람직한 가족의 구조를 형성하도록 변화를 시도하는 것을 재구조화라고 한다. 재구조화 작업은 가족에게 치료적 변화를 요구하려는 의도로 가족에게 도전하고 맞서는 치료적 개입이다. 재구조화 작업은 가족에게 도전하는 반면, 합류작업은 도전하지 않는다. 합류작업은 치료자가 가족과 섞여서 치료모임의 사태에 함께 참여하도록 도우며, 이를 통해 가족과 치료자간의 거리를 좁힌다. 재구조화 작업과 합류작업은 상호의존적이다. 치료는 합류없이 달성될 수 없고, 재구조화 없이는 성공할 수 없다.

앞에서 살펴보았던 합류는 재구조화를 위한 기법으로 사용될 수도 있다. 합류작업이 재구조화를 위해 사용되는 경우에는 가족과 맞서지 않고도 재구조화를 이룰 수 있다. 합류작업에 있어서 치료자는 가족 연극의 배우가 되지만 재구조화 작업에서는 배우인 동시에 연출자의 역할을 함께 한다. 치료자가 가족과 합류할 때에는 그에게 두 가지 주요과제가 주어진다. 가족에게 관여하면서 동시에 치료체계 내의 지도자 위치를 유지하는 것이다. 치료자는 지도자의 위치를 지킬 때에만 치료적 기동능력을 유지 할 수 있고 가족과 자기 자신을 변화하게 할 수 있다.

 

《가족체계 합류와 적응을 위한 주요기술》

기 술	내 용
유지(적응하기)	치료자가 감지하고 분석한대로 가족구조를 계획적으로 지지하는 적응기술을 말한다. 치료의 복잡한 과정 속에서 유지작용은 재구조화를 위한 기능을 할 수 있는데 치료자가 하나의 하위체계를 지지할 경우, 다른 부분을 이 지지에 적응하기 위해 재구조화 하지 않을 수 없다. 치료자가 가족구조를 지각하고 분석할 때 가족구조를 의도적으로 지지해 주는 기법으로 가족원 개인의 특성을 있는 그대로 받아들이는 것 이라고 할 수 있다.
추적(따라가기)	따라가기는 또 하나의 적응기술로 치료자가 가족의 의사소통 및 행동의 내용을 좇아 그들이 그대로 계속하도록 권장하는 것을 말한다. 따라가기는 정보를 유도해주어 가족원들의 존재를 확인한다. 치료자는 어떤 행동을 주창하는 것이 아니고 따라 함으로써 가족을 이끈다. 치료자가 가족의 의사소통과 행동의 내용을 따라가고 그것이 계속되도록 격려 하면서 가족에 합류하는 기법으로 치료자는 가족들이 말하는 내용을 명확히 하기 위해 질문하고 찬성하는 의견을 말하거나 가족이 말한 내용을 확대시켜 문제의 핵심을 끌어내는 작업을 하는 것이다.
모방(흉내내기)	치료자는 가족의 스타일과 감정 영역에 적응하기 위해 모방을 활용 치료자가 가족의 생활방식과 정서 상태에 적응하기 위해 가족이 사용하는 언어, 몸짓, 대화 방식 등을 그대로 따라하는 기법으로 치료자가 치료과정에서 가족의 경험과 동일한 자신의 경험을 강조하는 등의 행위이다.
하위체계들과의 합류	일반적으로 하위체계에 합류하는 것은 재구조화를 위한 개입. 합류의 기법 역시 치료자의 적응과 확인의 기술에 따라 달라진다. 치료자는 가족과 일할 때, 각 하위체계의 내적 교호작용의 유형, 그 스타일, 정서, 언어에 관여하면서 다양한 하위체계들에 각각 다른 방법으로 합류한다.

 

《재구조화 작업 유형》

유 형	세부 기법 및 내용
실연화	치료자가 구상하고 있는 상호작용의 방법을 가족들로 하여금 실제로 행동을 통해 연기하도록 만드는 방법 가족들이 가지고 있는 역기능의 상호작용이 분명히 보이도록 함 치료자와 가족 사이의 치료동맹 촉진 기능: 치료자가 가족에게 개입할 수 있는 구체적인 기회 제공 실연을 통해 가족들의 믿음에 도전하는 실험의 장 치료자는 우선 역기능적인 가족 패턴을 활성화시키고 그 다음에 그것에 대처할 만한 대안적 방안을 가족들이 경험하도록 한다. 실연화의 경험은 문제를 가진 즉, 증상을 나타내는 개인중심의 사고에서 가족이 역기능적인 상황에 있다는 인식의 변화에 도움이 된다. 가족들이 실제로 문제를 경험하면서 치료자가 각각 관여해 가기 때문에 오히려 구조 개선의 움직임이 일어날 가능성도 크다. 치료자는 가족들의 상호교류를 지지하고, 때로는 저지하기도 하고, 수정하고 변경하기도 하면서 개입한다.
상호작용 인식 & 활성화	가족이 그의 앞에서 상호작용을 할 수 있도록 도와준다. 명확하게 지시하는 것이 좋다. 의사소통의 경로 재구성 공간을 조정-지리적 재배열을 통해 가족의 설명을 행동화 치료자는 지도적 위치를 유지하는 동시에 지나치게 중심에 위치하는 위험을 피해야 한다. 가족의 진짜 상호작용은 언제나 인식 밖에 있다. 치료사는 종종 가족원의 현실을 보는 관점인 지각체계에 직면하도록 하므로 가족의 상호작용이 달라지기도 하며, 또한 반대로 가족들의 상호 간의 변화에 의하여 개인이 현실을 보는 관점이 달라지기도 한다. 가족들은 서로의 상호관계성을 알아차리고 지각하는 과정이 필요하다. 치료자는 가족의 전체구조를 그리고, 각 하위체계들인 개인들이 갖는 상호작용 유형들을 깨뜨리는 데에 초점을 둔다. 치료자는 적극적인 개입과 다양한 방법으로 가족들을 흔들기도 하고 지지하기고 하고 일관된 방법을 보이기도 한다.
경계선 작업	가족이 건강하게 기능하기 위해서는 전체 가족체계의 통합성을 보호하는 동시에 가족 각 부분의 기능적 자치권도 보호해야 한다. 가족치료자는 상호의존성과 자율성 사이의 융통성 있는 교류가 있도록 경계를 규정하고 이를 통해 가족원의 정신적, 사회적 성장을 가장 잘 촉진시킬 수 있어야 한다. 개인 간의 경계의 설정 - 개인의 자율성을 보호 하위체계간의 경계설정 -부부체계 간의 명확한 경계와 부모와 자녀의 하위체계 간의 분명한 경계를 설정하는 것이 매우 중요하다. 부부하위체계 경계가 부적당하게 견고하거나 산만하면 역기능적 상호작용 유형의 근원이 될 위험이 크기 때문에 자녀나 대가족의 다른 성인의 방해를 받지 않고 부부를 보호할 수 있도록 분명해야한다. 치료자는 늘 전 가족의 도식을 마음속에 갖고 일해야 한다. 비록 치료자가 어느 하위집단과 집중적으로 일하고 있는 경우에라도 그의 목표는 가족 전체를 재구조화하는 것임을 명심해야 한다.
긴장고조	가족 간의 상호작용을 차단시키는 것으로 가족의 긴장을 조성하는 것, 예) 가족 간에 밀착된 특정인과 의사소통을 제한적으로 차단시킬 수 있다. 또는 한 가족원을 소외시킨다. 치료자의 의도적인 개입으로 다른 가족원에게 인정받으려고 어떤 형태의 행동을 하려는 경향이 생기고, 다른 가족원이 관심을 갖는 기회도 생긴다. 그러므로 가족이 새로운 교류방식에 대한 대처방안도 찾을 수 있다. 가족들의 상이한 의견 차이를 강조하므로 긴장을 조장한다. 가족들에게 문제에 대한 의견을 질문하고 서로 의견이 다른 것을 의논하도록 한다. 그래서 다른 견해의 차이를 표현하게 하므로 협력관계를 이룬 관계유형을 저지하거나 또는 방해하는 것이다. 가족의 은폐하려는 갈등을 표면화시키는 것이다. 부부의 진짜 숨어 있는 갈등을 드러내도록 자극하는 것. 부부가 서로의 차이점을 드러내 놓고 솔직하게 자신들의 원하는 것을 놓고 다투게 하므로 진짜 갈등을 해결할 수 있다.
증상활용	증상에 초점 맞추기: 증상에 초점을 맞춘 과제를 부여하여 증상을 유지토록 하여 가족이 증상을 둘러싼 상호작용에 새로운 의미를 부여하거나 새로운 각도로 바라볼 수 있다. 증상을 과장하기 - 증상을 과장하게 하여 가족들이 발생맥락을 볼 수 있도록 하여 가족들의 역기능적 상호교류를 보게 한다. 증상을 강화하는 것: 증상을 호소하는 개인이 얻는 이차적 이득이 될 수 있는 것을 차단하도록 개인의 증상을 더욱 강화시키는 역설적인 방법의 시도 증상을 의도적으로 등한시하는 것: 개인 증상의 중요성을 무시하므로 이제까지 증상중심으로 이루어진 가족의 교류유형을 변화시키려는 시도, 개인의 증상보다는 다른 문제나 상황을 더 중시하므로 상대적으로 증상을 약화시킬 수 있다. 증상에 새로운 명칭을 붙이는 것: 증상의 재명명화, 증상에 대한 긍정적인 의미부여다. 개인의 증상중심의 초점에서 치료자는 증상의 의미를 가족의 전체체계로 바꿀 수 있는 이해와 안목이 필요하다, 치료자의 증상에 대한 의미부여와 해석은 아주 중요하므로 재정의를 통해서 가족들이 증상에 대한 이해와 시각을 달리하도록 한다.
과제	과제는 가족원들이 그 안에서 기능을 발휘해야 하는 틀을 제공해 준다. 치료자는 가족의 상호작용의 흐름에서 자연적으로 발달되지 않았을 지도 모르는 탐색이 필요한 분야를 지적하고 활성화시키기 위하여 과제를 사용한다. 또는 가족이 노력할 필요가 있는 분야를 강조하기 위해 과제를 이용할 수도 있다. 재구조화가 진행되는 과정에서 자연스럽게 이루어질 수 없었던 영역을 지적하고 활성화시키기 위해 사용하는 방법으로 치료시간 중이나 치료회기 사이에 부여한다. 과제는 치료자가 일방적으로 부과하기 보다는 내담자와 함께 찾아 부과 한다
지지, 교육, 인도	지지, 교육, 인도는 합류 작업이지만 또한 재구조화의 기능도 발휘한다. 가족이 그 성원에게 공급하는 양육과 치유와 지지의 기능은 가족원 개개인 뿐만 아니라 가족체계의 유지에 꼭 필수적이다.