인지행동 접근과 집단상담 : 집단단계, 치료기법과 절차

3. CBT집단의 단계

CBT집단의 목표는 단순히 집단 환경에서 나타난 변화를 보여주는 것을 넘어서 변화가 실생활에 이어지도록 하는 것이다.

 

초기단계

예비 구성원은 CBT 프로그램에 대해 일반적으로 잘 모르기 때문에 집단에 참여하기 전에 모든 관련 정보를 제공하는 것이 중요하다. Ledley와 동료들은 집단의 사전동의 과정의 네가지 주요 요소를 구체화하였다.

⓵ 개인이 집단에 가져온 문제를 다룰 때 치료자와 구성원들이 협력하는 ‘협력적 경험주의’의 의미를 알아야 한다. ⓶ 구성원은 CBT가 시간제한적이라는 것을 알아야 한다. ⓷ 일반적으로 목표가 빨리 달성될 수 있다는 점을 구성원들이 알도록 한다. ⓸ CBT전문가들은 그 효과가 입증된 기법만을 사용한다는 점을 알리고, 비밀보장의 의미와 집단에서의 비밀보장 한계점에 대해 논의한다.

이 단계의 주요과제는 구성원들이 서로 친해지도록 하고, 구성원들을 교육하며, 동기를 향상시키는 것이다. 각각의 회기를 마칠 때마다 그 회기를 검토하거나 정리하는 것이 필요하다(Reinecke & Freeman). 그리고 지도자는 신뢰와 안전감을 형성하는데 중심적인 역할을 한다.

 

작업단계: 치료 계획과 기법의 적용

치료계획은 행동변화를 달성하는데 가장 효과적이라고 입증된 전략을 선택하는 절차를 말한다. 지도자는 작업단계에서 치료 목표의 달성여부를 계속해서 평가해야 하는데 구성원의 참여도, 만족도, 출석률, 그리고 과제 달성 여부와 같은 자료를 계속해서 수집해야 한다. 전형적으로 작업단계에서 사용되는 일부 전략은 다음과 같다.

·모델링 모델링은 구성원들이 지도자와 다른 구성원들을 관찰하고 모방하는것을 통해 배우는 과정을 말한다. 모델들은 가능한 한 관찰자가 있을 때 강화를 받고, 관찰자는 그들이 배워야 할 행동을 모방할 때 강화를 받아야 한다.

·행동시연 집단 회기에 일상생활에서 이용할 수 있는 새로운 행동을 연습하는 것이다. 바람직한 행동을 시연하는 과정은 각 구성원의 실생활과 가능한 한 유사한 조건하에 이루어져야 한다. 점진적인 행동 조성 과정으로 생각할 수 있는 행동시연은 사회적 기술을 가르치는 데 있어 유용하다.

·코칭 이 과정은 구성원에게 바람직한 행동을 효과적으로 수행하기 위한 일반적인 원칙을 제공하는 것이다. 코칭은 코치가 행동을 연습하는 구성원 뒤에 앉아 있을 때 가장 큰 효과를 나타내는 것으로 보인다.

·과제 치료적 과제는 구성원이 집단에서 중요한 문제라고 탐색한 행동을 하도록 하는데 목적이 있다. 가장 좋은 과제는 집단과 일상생활에서 할 수 있는 것을 통합한 것이다.

과제를 사용하는 것에 대한 최근 연구에서는 행동변화를 확실하게 하는 도구로서 과제 사용이 가치가 있다는 점을 보여 주었다. 치료자가 과제를 정확하게 기술하고, 합리적인 근거를 제공하며, 내담자를 참여시키는 것이 과제의 효과성을 결정하는 중요한 요인이라고 하였다(Kazantzis & Lampropoulos).

모든 구성원이 과제를 수행하면서 도움을 얻을 수 있기 때문에 과제 수행이 중요하고 과제수행에서의 가장 큰 어려움인 저항을 적절하게 다룰 필요가 있다.

·피드백 새로운 행동을 연습하거나 일상에서 과제 수행을 보고한 후 다른 구성원이나 집단지도자는 언어적 반응을 할 수 있다. 피드백은 행동에 대해 칭찬과 격려, 그리고 실수를 교정하고 수정할 수 있도록 구체적인 제안을 하는 두가지 측면을 가지고 있다.

·강화 특정한 반응이 반복해서 일어나도록 강화하는 구체적인 사건을 말한다. 구성원이 변화를 유지하도록 하는 데 집단에서의 강화와 지지가 매우 중요하다. 사회적 강화는 바람직한 행동을 조성하는 강력한 방법이고 자기강화는 구성원의 변화를 돕는 중요한 기술이다.

·인지 재구조화 개인의 인지를 확인하고 어떤 생각이 부정적 행동에 영향을 미치는지를 이해, 이러한 인지를 좀 더 현실적이고 적응적인 것으로 대체하는 것을 학습하는 과정이다. 구성원들은 자기패배적 진술문과 자기강화 진술문 사이에 어떤 차이점이 존재하는지를 집단활동을 통해 배운다. ‘사실에 부합하는 인지적 진술문’을 작성한 구성원은 스트레스 상황에서 이 진술문을 떠 올리고 자기 패배적 표현을 자기 강화 진술로 대체하는 인지적 모델링을 사용한다. 인지적 시연에서 구성원들은 모델을 따라 하고, 다른 구성원에게 피드백을 받는다. 집단에서 여러번 연습하고 집에서 새로운 진술문을 연습하는 과제를 받은 후 실생활에서 새로운 양식을 시도해보게 한다.

 

·문제해결 문제해결치료는 일상생활에서 일어나는 문제를 해결하는 방법을 개인에게 가르쳐 주는 인지행동적 전략이다.

Spigler와 Guevremont는 문제해결 과정의 일곱 가지 전략을 소개하였다.

1. 문제해결 접근의 채택: 구성원들은 문제를 평가하고, 정의하고, 이해하는 것에 대해 도움을 받는다.

2. 문제 정의하기: 특정 문제 상황이 왜 발생했는지를 이해하는데 도움을 받고, 그들이 대처하는 방법을 배울 수 있다는 기대를 해야한다.

3. 목표 설정: 문제 상황이나 문제 상황에 대한 반응, 혹은 두가지 모두에 초점을 두어야 한다.

4. 대안적 해결책에 대한 브레인스토밍: 가능한 한 많은 해결책을 생각하여 문제에 대한 적절한 해결책을 찾는 기회를 갖도록 하려는 것이다.

5. 결정: 네 번째 단계에서 도출된 대안들을 근거로 구성원들이 각각의 행동 과정의 잠재적 결과를 검토하여 선택을 하는 것이다.

6. 해결책 이행: 최상의 해결책도 적절하게 실행될 때만 문제 상활을 다루는데 효과적일 수 있기에 가장 중요한 단계라고 볼 수 있다.

7. 행동에 대한 효과성 평가: 구성원들이 일상생활에서 자신의 행동에 대한 결과를 관찰하고 평가하는 것으로 구성된다.

 

문제해결 기술은 일반적으로 가르치는 방식으로 소개된다. 이 과정에서 치료자는 주로 안내를 하고, 피드백을 주며, 격려하고, 실생활에서의 적용을 평가하는 조언자 역할을 한다.

·동료 체계 Rose는 구성원들 간의 치료적 동맹의 형태로 정의했다. 구성원들은 집단에서 다른 사람의 행동을 모니터링하며 과제를 수행하도록 상기시켜 준다. 이러한 방식으로 구성원들은 집단 안과 밖에서 지지적인 역할을 한다.

 

종결단계

종결단계에서 지도자는 주로 구성원들이 집단 안에서 보여 준 변화가 일상생활에서도 일어나게 하는데 초점을 둔다. 이 단계에서는 일반화에 대한 준비와 변화 유지에 더 관심을 두지만, 이는 집단의 모든 단계에서 보여주는 특징이다.

다음 과제들은 집단의 종결 단계의 특징적인 것들이다.

-피드백을 주고 받는다.

-새롭고 더 효과적인 행동을 연습할 기회를 많이 준다.

-집단 밖의 상황에 변화를 적용하기 위한 구체적인 행동 계획을 발전시킴으로 학습한 것을 일상생활에 전이시킨다.

-방해물을 대처하기 위해 구성원을 준비시킨다.

-구성원에게 집단 경험과 그 경험이 자신에게 주는 의미를 검토해 보도록 돕는다.

 

자기책임감은 종결을 계획할 때 특히 중요하다. 행동계획을 실천하는 것에 책임감을 가져야 한다. 지도자는 직접적인 치료자에서 조언자로 바뀌고 구성원들은 집단 밖의 새로운 상황에 그들이 새로 배웠던 기술들을 적용해보도록 격려 받는다. 구성원들이 집단에서 독립하고자 하는 움직임은 새로운 문제를 효과적으로 대처하는 능력에 대한 자신감을 얻고자 할 때 필수적이다. 집단 추후 회기는 구성원들에게 배운 것을 검토하고, 그들이 사용하고 있는 방법에 대해 새로운 정보를 얻고, 변화 여부에 대해 책임을 지도록 하는 기회를 주기 때문에 집단 종결과 추후 회기는 CBT 집단 전문가들에게 특별한 관심을 끄는 주제이다. 추후 회기를 계획하는 것은 집단의 종결 회기 이후에 구성원이 직면할 수 있는 방해물을 예견하고, 계획을 세울 방법을 제시할 수 있기 때문에 매우 중요하다.

 

4. 적용: 치료기법과 절차

인지행동 집단은 자기관리에 필요한 기술을 습득하기를 원하는 사람에게 좋은 방법을 알려준다. 자기주도적 변화를 위한 행동 집단은 변화를 일으키는 데 필요한 지침과 계획을 제공할 수 있다.

 

사회적 기술 훈련 집단

사회적 기술은 다양한 사회적 상황에서 다른 사람들과 효과적으로 상호작용할 수 있는 개인의 능력을 증진하는 다양한 훈련을 의미한다. 이 기술훈련은 효과적인 의사소통에 필요한 기술을 익히거나 좀 더 자기주장적인 태도를 갖추거나, 취업 면접에 대비하는 데 활용될 때가 많다.

·사회적 효율성 훈련 사회불안 감소, 대인관계 기술 향상, 즐길 수 있는 사회활동 범주 늘리기 등을 포함하는 다면적 치료 프로그램이다. 이 집단 경험은 (1) 사회적 환경의 자각,(2) 대인관계 기술 향상, (3) 발표 기술 향상의 세 가지 영역을 훈련하는데 초점을 맞춘다. 사회적 효율성 훈련 프로그램은 수퍼비전을 받는 사람이나 일반적인 임상 기술을 훈련받는 사람, 사회불안과 사회공포증에 대한 지식이 있는 사람, 행동 개입 전략에 익숙한 사람과 같은 정신건강 전문가들이 주로 사용한다.

·주장훈련 자기 표현을 어렵게 만드는 세가지 장애물이 있다(Alberti와 Emmons).(1) 사람들은 자신의 사고와 생각을 소유하거나 표현할 권리가 있다고 믿지 않을 수 있으며, (2) 주장하는 것에 대해 걱정할 수 있으며, (3) 자신을 효율적으로 표현하는 기술이 부족할 수 있다. 주장훈련의 목표는 구성원들이 좀 더 다양한 행동을 취하게 하고 자기주장을 해야할 때와 그렇지 않을 때를 스스로 판단하게 한다. 그리고 타인의 감정과 권리를 존중하면서 스스로에 대해 표현하는 방법을 가르친다. 다음은 주장 훈련의 구체적인 성과 목표들이다.

-자기주장의 권리와 관련된 자기패배적 신념 혹은 잘못된 신념을 인식하고 변화시킨다.

-자신에 대해 표현할 권리뿐만 아니라 타인의 권리까지도 존중하는 태도를 발달시킨다.

-자기주장적인 행동, 공격적인 행동, 자기주장의 부족을 나타내는 행동을 확인하고 구별하는 방법을 배운다.

-주장 훈련에서 배운 것을 특정한 대인관계 상황에 적용한다.

 

이러한 프로그램들은 자기주장을 하지 못하는 사람들의 잘못된 신념에 도전한다. 또한 그들이 건설적으로 자신을 표현하는 방법을 배우고 새로운 신념과 자기대화를 수용함으로써 자기주장적 행동을 할 수 있도록 돕는다.

 

인지치료 집단

인지치료 집단은 부적응적이고 역기능적인 신념과 해석, 행동 및 태도를 변화시키기 위해 기본적인 인지행동기술과 함께 집단역동방식을 이용하는 것이다. 가장 일반적인 개입에는 자동사고기록지, 신념논박하기, 감정모니터링하기, 각성의 위계발달 시키기, 행동관찰하기, 문제해결, 소크라테스식 문답법, 이완법, 위험평가, 재발예방이 포함된다.

알베트 엘리스의 합리적 정서행동치료와 아론백의 인지치료이론가 가장 잘 알려진 모델로써 아론백은 정신분석치료자로 활동하면서 환자들의 자동사고에 관심을 가졌다. 자동사고란 정서적 반응을 일으키는 특정한 자극들에 의해 일어나는 개인적 생각이다. 백은 정서적인 어려움을 겪는 사람들은 자기를 비하하고 객관적인 현실을 부정하는 특유의 논리적 오류를 보이는 경향이 있다고 주장했다. 인지치료에서는 심리적 문제가 잘못된 사고과정에서 생긴다고 본다.

인지적 집단치료모델은 사고, 감정, 행동간의 상호작용을 강조하는 이론에 바탕을 둔다. 가장 직접적인 방법은 부정확하고 역기능적인 사고를 수정하는 것인데, 우리가 사건에 대해 느끼는 것을 변화시키기 위해서는 사건을 생각하는 방식을 변화시킬 필요가 있다.

인지치료자들은 구성원들에게 평가과정을 통해 왜곡되고 역기능적인 인지방식을 가려내는 방법을 가르친다. 집단지도자는 구성원들이 가설을 만들고 그들의 가정을 검증해 보도록 하는데 이것을 협력적 경험주의라고 한다. 그들은 구성원들이 상상하는 최악의 결과에서 벗어나지 못할 때를 찾아내어 “일어날 수 있는 최악의 일은 무엇입니까?” “만약 그 일이 일어난다면 어떤 부정적인 결과가 나타납니까?” 와 같은 질문을 하며 도움을 줄 수 있다.

비현실적인 부정적 사고가 자신에게 미친 영향에 대해 깨닫게 된 구성원들은 현실과는 다른 자동사고와 일치하는 증거와 반대되는 증거를 확인하고 검증하는 훈련을 받는다. 치료자와 함께 소크라테스식 대화를 하고 과제를 하며 그들이 만든 가정에 대한 자료를 수집하고 활동기록지를 작성하며 대안적인 해석 등 다양한 방법을 해 보는 것이다.

인지치료집단은 현재를 강조하고 시간제한적이다. 이의 목표는 증상을 완화하고 구성원들이 가장 심각한 문제를 해결하도록 돕고 그들에게 재발 예방을 위한 전략을 가르치는 것이다.

 

스트레스 관리집단

스트레스는 현대 사회의 기본 요소로써 우리가 스트레스를 없앨 수 있다고 생각하는 것은 현실적이지 못하다. 때문에 스트레스 사건을 어떻게 통제하고 바라보고 대처하는지를 배우는 것이 현실적이다. 스트레스관리훈련은 내담자에게 다양한 문제와 스트레스장애의 치료와 예방이라는 두 측면에서 유용하게 적용되어 왔다. 분노, 불안, 공포증, 건강문제에 유용하다.
스트레스 관리 프로그램의 목표는 스트레스를 없애는 것이 아니고 내담자를 대상으로 스트레스의 특성과 효과에 대한 교육을 하고 스트레스를 건설적으로 다루는 다양한 개인 내적기술과 대인관계 기술을 가르치는 것이다.

스트레스관리 프로그램의 기본 가정은 ‘우리는 단지 스트레스의 희생자가 아니라는 것’이다. 즉 삶에서 일어난 사건을 어떻게 평가하는지에 따라 스트레스가 우리에게 미치는 영향이 긍정적일 수도 있고 부정적일 수도 있다는 것이다.

Kaplan과 Laygo는 스트레스를 일으킬 수 있는 측면을 확인하는 작업을 포함한 내담자의 생활양식에 대한 간단한 평가를 하며 시작한다. -> 내담자들은 심리사회적 관점에서 스트레스에 대한 심리교육적인 검토를 하고 다양한 스트레스 상황에서 대처행동과 대처사고를 이용하는 것을 배운다. -> 생활양식의 변화를 통해 삶의 질을 높이기 위해 구체적인 행동계획을 세운다.

 

Meichenbaum의 스트레스 면역훈련

-스트레스 면역 프로그램은 내담자가 치료개입에 대해 준비하고 변화에 대한 동기를 가질 수 있도록 고안되었으며 저항이나 재발과 같은 문제를 다룬다.

- 스트레스면역훈련은 정보제공, 소크라테스식 논의, 인지재구조화, 문제해결, 이완훈련, 행동시연 및 상상시연, 자기모니터링, 자기교수, 자기 강화, 환경변화와 같은 요소들을 조합하여 구성한다.

- 예방과 치료 목적으로 사용 : 현재의 문제와 미래에 직면하게 될 스트레스 요인 모두에 적용 할 수 있는 대처기술을 가르치기 위해 고안되었다.

- 스트레스 면역훈련의 세단계 모델 : 개념교육/기술습득, 강화, 시연/적용과 마무리

. 초기 단계(개념 교육) 동안은 스트레스의 본질 이해, 사회적 상호작용 용어로 재개념화교육, 스트레스가 사건 자체보다 그 사건에 대한 인식에서 비롯됨을 교육, 문제의 결정요인확인, 구체적인 목표를 정한다.

. 두 번째 단계(기술습득, 강회, 시연)에서는 내담자들이 대처 전략을 학습하고 시연한다. 다양한 이완 방법을 배우고 익히고 단계별 과제를 부여하여 목표에 도달하도록 돕는다.

※ 스트레스 면역 훈련의 핵심 기술 세 가지 ⓵ 사건에 대한 내담자들의 생각, 감정, 해석을 알아낸다. ⓶ 내담자들이 자신의 해석을 지지하거나 반박하는 증거를 수집한다. ⓷ 해석의 타당성을 검증하고 더 많은 논의 자료를 모으기 위한 과제를 계획한다.

. 세 번째 단계(적용 및 마무리)는 치료 상황에서의 변화를 일상생활로 전이시키고 유지시키는 것을 준비하는 데 초점을 두어 다양한 활동에 참여하고 재발 예방 훈련 등을 받는다.

 

마음챙김과 수용기반의 CBT

제3세대 행동치료는 다섯 가지 핵심주제 ⓵정신건강에 대한 확장된 견해 ⓶치료에서 수용할 만한 결과에 대한 폭넓은 관점 ⓷수용 ⓸마음챙김 ⓹가치있는 삶의 창조를 중심으로 발전하였다. 제3세대 행동치료는 수많은 장애를 치료하는 데 효과가 있고 새로운 개입을 포함하는데 이 개입들은 집단치료에 뿌리를 두고 있으며, 전통적인 CBT를 확장한 것이다.

- 마음챙김은 지금 이 순간의 내적. 외적 자극을 관찰하고 지각하며 현재 상황을 판단하지 않고 수용하는 개방적인 태도를 갖는 과정이다. 지금 이순간을 충분히 의식하기 위해 자각과 사고를 활용하는 것이다.

- 수용은 판단이나 선호없이 호기심과 온화함을 갖고 현재를 완전히 자각하려고 노력하면서 지금 이 순간을 받아들이는 과정이다.

- 이와 관련하여 네 가지 주요 접근이 있다.

(1) 변증법적 행동치료(DBT) : 마음챙김을 이용하여 내담자들의 우울증과 관련된 정서와 행동을 조절하는 것을 돕기 위해 개발되었다. 정서적 경험의 변화와 수용을 돕는 역설적인 치료기법으로 최소 1년 동안 치료를 해야 한다.

(2) 마음챙김 기반의 스트레스 감소훈련(MBSR) : 이 프로그램은 마음챙김을 촉진하는데 목적이 있다(정좌 명상, 요가). 내담자가 자신의 모든 신체감각을 관찰할 수 있도록 돕는 바디스캔 명상법을 포함하여 하루에 45분씩 정기적인 마음챙김 명상을 수행하도록 한다. 미래를 과도하게 걱정하거나 과거를 반추하기보다 현재를 더 충실히 살아가는 방법을 가르치는 것이 목적이다.

(3) 마음챙김 기반의 인지치료(MBCT) : 우울증 치료에 적용되었다. MBSR프로그램에서 바탕으로 CBT의 구성요소를 추가한 8주간의 집단치료프로그램으로 우울증을 가진 내담자들은 감정과 생각을 객관적인 사실로 간주하지 않고 그 두 가지를 자각하는 방법을 배운다. 생각을 없애려 하기보다는 생각이 자연스럽게 생겼다가 사라지게 하는 편이 낫다는 것을 깨닫는다. 부정적인 사고에 대한 내담자의 자각을 변화시키는데 목적을 둔다.

(4) 수용전념치료(ACT) : 마음챙김에 기반을 둔 방식이다. 현재의 경험을 온전히 수용하고 장애물을 내버려 두도록 한다. 수용은 내담자가 삶을 살아가고 치료를 수행하는 입장 또는 자세를 의미하고, 회피는 해결이기보다는 문제의 일부분이라고 하여 ACT 목표는 심리적 유연성을 증가시키는 것이다.

 

→ 미래방향 : 새로운 행동치료는 전통적인 행동치료에 여러 가지 새로운 아이디어를 가져왔다. 모든 마음챙김 및 수용 기반 접근은 일반적인 행동치료와 한 가지 중요한 공통점, 즉 경험적 자료를 바탕으로 한다는 특성을 공유하고 있다. 행동치료 분야의 이러한 발전을 CBT치료자들이 그들의 실무경험에서 얻은 자료를 적극적으로 활용하고 있다.