3. 정신분석 이론과 집단상담 : 최신경향, 적용, 평가

정신분석 집단치료에서의 최신 경향

■ 정신분석 이론은 계속해서 발전하고 있다. Freud의 이론은 기본적인 욕구 충족과 관련된 갈등의 초점에 맞춘 본능(id)심리학에 토대를 두었지만 이후의 사회심리학자들은 Freud의 관점에서 벗어나 성격에 미친 문화적·사회적인 영향을 받아들여 정신분석 이론을 성장시키고 확장시켰다. 이후 전 생애에 걸친 심리사회적 발달을 강조한 자아심리학이 Erikson과 다른 사람들에 의해 발달되었다. 정신분석적 접근은 가족체계치료와 집단치료에 적용되고 있으며, 현대 정신분석가들은 치료에서 통찰보다 대인 관계적 차원을 더 강조한다.

 

⑴ 대상관계 이론

대상관계는 정신내적으로 나타나는 대인관계를 말한다. 정신분석치료자들은 자기-타인 관계이 발달이 유아적인 것에서 타인과의 성숙한 관계까지 연속성이 있다고 믿는다. 따라서 대상관계는 다른 사람과의 현재 상호작용에 영향을 미치는 대인 관계적 관계이다(St. Clair). 이 접근은 자기심리학과 대인 관계적 정신 분석을 포함한다.

현대 정신분석의 이론적 추세는 자기에 대한 초기 경험이 타인에 대한 확장된 인식으로 변화한다는 예측 가능한 발달순서에 관심을 두고 있다. 일단 자기-타인 패턴이 형성되면 이후의 대인관계에 영향을 미친다고 가정된다. 이러한 영향은 초기 경험에 의해 만들어진 패턴과 가장 가까운 경험을 찾는 과정에서 나타난다. 이러한 최근의 이론들은 개인의 내적 세계가 어떻게 실생활의 대인관계의 어려움을 일으키는지에 대해 통찰하도록 돕는다(St. Clair).

대상관계치료는 생의 초기에 개인이 특정한 사람, 주로 부모에 대한 애착을 통해 만족했던 추동을 가진다는 가정에 기반을 두고 있다(Marshall & Fitch). 집단 작업을 통해 구성원들은 과거의 상호작용 패턴이 현재의 상호작용에도 나타나는 것을 경험한다.

치료 집단에서 구성원들은 자기 파괴적 대인관계 패턴을 해결할 수 있으며, 주요 목표는 교정적 정서 경험을 하고, 자기 파괴적 대인관계 패턴을 변화하는 것이다(Marshall & Fitch).

 

(2) 애착 이론과 집단심리치료

애착 이론은 대상관계 이론에서 나왔으며, 정신분석적 접근에서 최신의 관계 모델의 하나이다. John Bowlby는 인간 발달에서의 애착, 분리, 상실의 중요성을 연구하고, 정신분석 이론을 확장한 것 중 하나인 애착 이론을 발달시켰다. 애착은 안전한 것으로 인식되는 다른 사람과의 정서적 유대를 말한다. Bowlby에 따르면 유아와 다른 사람, 특히 엄마(혹은 다른 '애착 대상') 사이의 정서적 유대는 생존에 중요하다. 유아가 받는 관심의 질은 이후의 삶에서 관계의 질과 관련이 있다.

Flores는 애착 이론이 정신역동의 최고의 개념과 인지과학, 아동발달 연구, 신경생물학을 종합한 것이라고 믿으면서 "애착은 그 자체의 역동을 가진 중요한 동기적 힘이며, 이러한 역동은 단지 발달뿐 아니라 치료적 동맹과 관계에 중요하고 복잡한 영향을 미친다."

 

(3) 경계선 성격장애와 자기애적 성격장애

이 두 가지 성격장애 패턴은 모두 초기 아동기에 나타나기 시작한다. 가장 중요한 이론가는 Kernberg와 Kohut인데, Kohut는 독립성과 애착을 느낄 수 있으며, 스스로 기쁨을 얻고, 다른 사람을 이상화할 수 있을 때 사람이 가장 건강해진다고 주장한다,

St. Clair에 따르면 경계선 성격장애와 자기애적 성격장애는 분리/개별화 동안의 외상와 발달장애로 인한 결과로 볼 수 있으나 이러한 성격의 징후와 행동적 증상은 청소년기와 초기 성인기에 발달하는 경향이 있다.

 

  1) 경계선 성격장애

경계선 성격장애의 본질적인 특성은 타인과의 관계에서의 불안정성과 자기에 대한 불안정한 관점이다 경계선적인 사람들은 관계에서 버려지거나 거절 받는 것에 대한 두려움에서 벗어나고자 하는 욕구가 강하다. 또한 짜증, 자기 파괴적 행동, 충동적 본능, 극도의 기분 변화가 특징적이다. 경계선적 역동을 가진 사람은 전형적으로 행복감과 환멸이 주기적으로 교차하는 특성을 보인다. 그들의 대인관계는 급속한 태도 변화로 인해 긴장되고 불안정하다. 두드러진 정체성 장애는 일반적으로 자기 이미지, 성적 성향, 직업 선택, 장기적 목표에 속하는 삶의 주제에 대한 불확실성을 나타난다. 경계선적 역동을 가진 사람들은 분리/개별화를 충분히 이루지 못하고, 무질서하고 원초적인 성격장애 구조를 가지는 경향이 있다.

Kernberg는 정체성의 결여, 타인에 대한 깊이 있는 이해의 부족, 충동 통제의 어려움, 불안을 견디지 못하는 능력을 포함한 증상들을 기술했다.

William Blau는 경계선 성격장애 진단이 임상 현장에서 상당히 광범위하게 적용되고 있다고 지적한다. Blau는 경계선 성격장애에 대한 치료는 대체로 효과적이라고 믿었다. 또한 경계선 '성격'이라고 하는 것보다 경계선 '역동'이라고 부르는 것을 선호한다. 그의 견해는 경계선 성격장애를 하나의 진단 범주로 볼 수 없다고 주장한 Yalom의 견해와 일치한다.

 

《집단 작업에 대한 시사점》

Yalom에 따르면, 경계선적 특성을 가진 사람들의 공통된 문제는 친밀감에 관한 것이며 집단치료는 현실 검증력, 응집력과 같은 치료적 요인을 제공한다. 경계선적 특성을 가진 사람들이 타인의 피드백과 관찰 내용을 수용할 뿐 아니라 행동 면에서도 집단 과정에 심각한 지장을 주지 않는다면 집단은 그들에게 일상적 스트레스로부터 벗어날 수 있는 지지적 피난처를 제공할 수 있다고 주장했다.

경계선 성격장애 환자들은 Linehan이 개발한 변증법적 행동치료(dialectical behavior theraphy: 이하 DBT)에 기반을 둔 집단 방식으로 치료될 수 있다. DBT는 인지행동 치료에 약간의 정신역동적 개념을 포함시킨 것이다. DBT 기술 훈련 집단은 개인심리 치료와 함꼐 경계선 환자들에게 사용되며, DBT 집단은 구성원들에게 변화에 필요한 기술을 가르치는 반면에 그들의 행동을 "있는 그대로" 인정하고, 저항을 직면시키고, "치료에 필수적인 치료적 관계"를 강조한다.

 

  2) 자기애성 성격장애

자신에 대한 자부심을 갖고 있지만 타인과 분화되거나 타인을 이상화할 기회가 부족한 아동은 후에 자기애적 성격장애를 갖게 될 수 있다. 이 증후군은 과장된 자부심과 다른 사람에 대한 착취적 태도가 특징적인데 이것은 약한 자기개념을 감추는 기능을 한다.

이 환자들은 자기 과시욕이 강한 행동을 하는 경향이 있다. 그들은 다른 사람들에게 관심과 칭찬을 받기를 원하고, 자기 생각에 극도로 몰두하는 경향이 있다. 한편으로는 자기애가 극도로 낮은 자존감과 타인에 대한 지나친 이상화 경향을 역설적으로 나타내는 것이라고 해석할 수도 있다.

최근 자기애를 극도의 자존감 부족으로 보는 경향이 증가하고 있다.

Kohut “자기애적인 사람들이 자존감을 유지하는 데 많은 위협을 느끼며, 공허감과 무감각한 느낌을 가지고 있다” 전형적으로 굶주린 자기를 ‘먹여 줄’ 대상으로서 누군가를 갈망한다. Kohut은 자기애적인 사람들의 자존감과 주관적 안녕감을 높이기 위해 이용되는 사람을 언급하기 위해 ‘자기대상(selfobject)’이라는 용어를 사용한다. 내담자들은 자기대상과 관련되었을 때에만 스스로를 가치 있게 여기기 때문에 그들의 힘을 찬탄해 줄 사람을 찾는다. 그러나 끝없이 다른 사람의 인정을 찾아다니며 빈약한 자기감과 자기와 타인 사이의 불분명한 경계로 인해 자신의 사고와 감정 및 자기대상의 사고와 감정을 구별하는 데 어려움을 겪음.

 

《집단 작업에 대한 시사점》.

※ 자기애적 성격장애 내담자들의 특징

① 주목받고자 하는 일관된 욕구를 가지고 있음

② 전형적으로 집단 시간을 함께 공유하고 , 다른 사람들을 공감하고 이해하며, 다른 구성원과의 관계를 형성하는데 어려움을 겪음

③ 종종 시간을 얼마나 자신에게 쏟고, 치료자로부터 얼마나 관심을 받는지에 따라서 집단의 효율성을 평가

④ 다른 구성원들이 작업하는 동안에 지루해하고, 참을성이 없으며, 집단 논의의 초점을 자신에게 돌리고자 하는 경향이 있음

⑤ 다른 구성원들에게 비현실적인 기대를 가지고 있음

⑥ 자신이 특별하고 집단의 관심을 받을 만하다고 느끼지만 다른 사람에게는 기꺼이 관심을 주려고 하지 않음

치료자의 주요 역할은 집단에서 공격당하기 매우 쉬운 구성원들을 보호하는 것이다(Yalom). 치료자는 집단에서 자기애적 특성을 보이는 구성원들에게 관심을 두어야 한다.

 

(4) 정신역동치료의 미래

현대의 정신역동 이론은 추동에 초점을 둔 Freud 학파와는 상당히 많은 부분이 달라졌지만 무의식적 동기, 초기 발달의 영향, 전이, 역전이, 저항과 같은 기본적인 개념은 최근의 정신역동치료에서도 여전히 중심이 되고 있다.

Strupp은 전통적인 정신분석 모델에 기반을 둔 치료가 시간적 제약, 비용, 내담자에 따른 적용상의 제한, 효과의 불확실성과 같은 이유 때문에 줄어두는 추세라고 언급하며 관리의료 제도의 현실적 요구로 인해 특정 질환, 제한된 치료 목표, 비용 감소에 초점을 맞춘 단기치료가 더욱 강조될 것이라고 주장했다.

※ Strupp의 정신역동 이론과 실제에 관한 현재의 동향 파악 및 미래 예측

① 치료의 초점은 전통적인 접근에서 관심을 두었던 신경증적 장애에서 만성적 성격 장애, 경계선 성격장애, 자기애적 성격장애를 치료적으로 다루는 문제들로 변화하고 있다.

② 정신역동 집단치료 과정에서 초기에 좋은 치료적 동맹을 형성하는 것에 대한 관심이 증가하고 있다. 협력적인 관계는 긍정적인 피료 결과와 관련된 중요한 요인이다.

③ 정신역동 집단치료는 인기가 있으며 널리 사용되고 있다. 이 접근은 내담자들에게 그들이 집단에서 어떻게 기능하는지를 배우는 기회를 제공하고 문제를 이해하는 독특한 관점을 제공한다.

④ 최근의 관심은 비용효과와 책임에 대한 사회적 압박으로 인해 정신역동적 집단치료를 더 단순한 형태로 발전시키는 데 있다. 이것은 시간제한적 치료가 미래에 더 주목받게 될 것이라는 점을 알려 준다.

 

1) 통합적 접근을 향하여

현대 정신역동치료에서 통합적 모델을 개발하기 위한 노력들이 이루어졌다. 예를 들어, 현대 정신역동치료의 개념적 틀과 인지행동치료 기법을 통합하는 것이 가능하다. Morgan과 MacMillan은 행동적 기법을 통합한 애착 이론과 대상관계 이론의 구성개념에 기반을 둔 통합적 상당 모델을 개발하면서 현대 정신역동 이론과 인지행동 기법의 통합이 관찰 가능하고 건설적인 결과를 이끌어 낼 수 있다는 가설을 지지하는 문헌연구가 늘어나고 있다고 기술. 만약 치료 목표가 잘 정의된다면 합리적인 시간 안에 다양한 치료 단계를 통해 치료가 가능하고, 단기치료에 정신분석 이론의 개념을 적용한 접근은 시간제한적 치료에서 유용하다.

 

2) 단기정신역동치료(brief psychodynamic therapy: 이하 BPT)

- Messer와 Warren은 단기치료가 정신분석의 실제에 있어 중요한 ‘미래의 발전 방향’ 중 하 나일 것으로 예견.

단기정신역동치료는 일반적으로 10~25회기의 정해진 시간 내에서 특정한 장애를 치료하기 위해 정신분석 이론과 치료의 원리를 적용.

단기정신역동치료는 심리성적 · 심리사회적 발달단계 및 대상관계 발달단계의 지속적인 영향, 무의식 과정의 존재, 치료자와의 관계에서 내담자의 과거 정서적 문제의 재현, 치료적 동맹, 반복 강박 행동과 같은 중요한 정신분석 및 정신역동개념을 이용.

실생활의 문제를 다루는 데 있어 내담자의 강점과 자원을 강조하는 경향이 있다.

“시간에 민감한 임상적 작업의 주요 원리를 혼합한 통합적 단기 접근이다”

치료 기간을 제한하기 위해 치료자들은 적극적으로 제한된 목표에 초점을 두며, 중심적 주제, 화제 또는 문제는 작업을 안내하는 데 필요하다. BPT의 목표는 병을 치료하는 것이 아니라 행동, 사고, 감정을 변화시키는 것.

Rutan: 시간적 · 비용적으로 더 효과적인 집단치료가 강조되고 있다고 지적하면서 가능한 한 효과적이고 저렴한 집단치료를 제공하기 위한 압력이 계속될 것이라고 예측. 한 가지 장점은 시간제한이 있다는 것이며, 이것은 구성원들로 하여금 특정한 문제에 초점을 두게 한다. 한 가지 단점은 더 깊은 갈등이나 이면의 문제들이 고스란히 남아 있으며, 구성원들은 피상적인 이해 수준에 머무른다는 것.

Levenson은 BPT가 모든 내담자와 치료자에게 맞는 것은 아니라고 주장. 심한 우울증을 가지고 있거나 심한 성격장애를 가진 사람에게는 일반적으로 적합하지 않다.

어떤 치료자들은 BPT의 상호작용적이며, 지식적이고, 자기개방적인 전략에 적합하지 않다.

시간제한적 집단에서 구성원들은 조직화된 집단 주제와 직접 관련이 있는 분명하고 정확한 치료 목표를 만들어야 한다. 집단 지도자는 장기적인 정신역동 집단에서보다 더 적극적인 역할을 수행하고, 더 빠른 개입을 한다.

 

학교 집단상담에 대한 정신분석적 접근의 적용

정신분석 모델은 아동이나 청소년의 현재 문제를 이해하기 위한 개념적 틀을 제공한다. 발달적 관점은 학교에서 일하고 있는 집단상담자에게 유용하다. 정신분석적 기법을 일반적으로 학교 현장의 집단상담에서 사용하기는 어렵지만, 집단 상담자는 특정 정신분석적 개념을 이용할 수 있다. 초등학교나 고등학교 학생들의 문제의 역사적 맥락을 탐색하는 것은 학교 집단상담의 한계점이지만 과거 상황이 어떻게 계속해서 현재에 영향을 미치는지를 이해하는 것은 집단상담자의 접근을 재구조화할 수 있다. 집단지도자는 저항, 전이, 불안, 자아방어기제의 기능과 같은 요인을 인식할 수 있으며, 이러한 인식을 통해 집단지도자는 깊이 있는 개입을 할 수도 있다. 이와 같은 정신분석적 개념에 대한 이해는 집단상담자가 아동 및 청소년의 '지금-여기'의 문제에 대해 공감과 연민을 갖고 대처할 수 있게 해 준다.

 

다문화 집단에 대한 정신분석적 접근의 적용

특정이론이 집단 상황에서 다양한 내담자와 함께 작업하는 데 적절한지를 고려할 때 한 가지 중요한 기준은 구성원의 문화적 가치 체계와 이론의 개념 및 기법 간의 일치성이다. 기본가정과 주요 개념이 다양한 내담자들의 문화적 가치 체계와 맞는지를 고려해야 한다. 정신분석 집단치료자는 특정한 치료 기법이 내담자의 문화적 배경과 맞지 않을 경우를 고려해야 한다. 융통성 있는 태도를 갖는 것이 중요하다. 집단지도자는 자신이 권한을 남용할 경우 구성원들이 문화적 정체성과 나름의 세계관을 버리고 지배적인 문화적 가치 체계를 따르도록 압박하는 결과를 낳을 수 있다는 점에 유의해야 한다. 또한 자신의 잠재적 편향성에 대해서도 인식할 필요가 있다.

 

집단에 대한 정신분석적 접근의 평가

(1) 이 접근의 기여와 강점

정신분석 모델은 개인력을 이해하는 개념적 틀을 제공하기 때문에 집단치료자는 비록 정신역동적으로 치료를 하지 않더라도 정신분석적으로 사고하는 것을 배울 수 있다. 정신분석적 기법 중 어떤 것은 특정 상황에서 집단상담자가 사용하는 데 한계가 있지만, 많은 정신분석 개념은 집단 전체와 개인에게 작용하는 역동을 설명하는 데 도움을 준다.

 

(2) 고전적 정신분석치료의 수정

고전적 정신분석을 훈련받은 많은 치료자가 집단 상황에 맞게 정신분석적 개념과 기법을 수정하였다. 정신분석적 개념 – 무의식, 방어, 저항, 역전이, 과거의 중요성 -을 지향하면서도 다른 치료적 모델의 기법을 함께 사용하는 치료자들이 생겼고, 어떤 정신분석 지향적 집단 치료자들은 다양한 방법을 통합하는데 개방적이다.

 

(3) 이 접근의 제한점

- 여성주의 관점에서 볼 때 특히 오이디푸스 콤플렉스, 엘렉트라 콤플렉스 및 여성들의 열등감에 대한 Freud의 학파의 개념에는 분명히 제한점이 있다.

- 개인적 문제를 가져오는 사회적 · 문화적 · 정치적 요인을 다루지 못하고 있다.

- 정신분석치료는 단기적 문제해결보다 장기적 성격 재구성에 관심이 있는데, 장기적 정신분석치료에 대한 비평에서 Strupp은 이 접근이 대부분의 사람에게는 분명히 사치스러운 치료라고 언급했다. ex) 저소득층 내담자들.